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剛剛,金華市正式獲批全國醫保支付方式改革試點市
發布時間:[ 2019-05-21 ]  訪客[ 200 ]
 

金華成為全國醫保支付方式改革試點市

今天(5月20日)上午,國家醫保局召開視頻會議,公布DRG付費國家試點城市名單,金華成為浙江省唯一入選城市。這意味著,金華醫保“病組點數法”付費改革正式納入DRG付費國家試點。

DRG,稱為疾病診斷相關分組,是一種病人分類方案,是國際上比較有效和先進的支付及管理工具。

為了合理使用醫保基金,提高醫院服務質量和基金管控水平,增強群眾看病就醫的獲得感,早在2016年7月,金華就在市區7家主要醫院啟動實施醫保“病組點數法”付費改革,以按病組(DRG)付費為核心,綜合運用總額預算、疾病分組、點數記分等多種手段,開展多元復合式付費改革試點。

2017年7月,在金華市區所有49家住院醫療機構實施“病組點數法”付費改革。2017年9月,金華被列為浙江省醫保支付方式改革唯一試點市。

2018年,金華市所有定點醫療機構住院全部按“病組點數法”進行醫保支付,形成疾病分組634個,實現全市住院病種全覆蓋。

金華市醫保局組建以來,積極推動國家試點工作落地,多次赴國家醫保局匯報金華醫保“病組點數法”醫保支付方式改革的做法和成效,得到了國家醫保局領導的充分肯定。

金華醫保“病組點數法”付費改革實施過程中,金華從建機制入手,探索醫保精細化管理路徑,實施疾病診斷分組付費全覆蓋,通過建立醫保基金合理增長控制機制,“結余留用、超支承擔”激勵約束機制,有效激發醫院管理內生動力,醫保由此從數量付費向質量付費轉變。

經過近3年的努力,金華醫保“病組點數法”付費改革成效取得了明顯的成效,實現了參保群眾、醫療機構、醫保基金三方共贏目標。國內醫保權威清華大學楊燕綏教授點贊:“做DRG金華肯定不是第一個,但卻是走得最遠的。其他地方實驗多年不如金華實干一年。”

從目前運行情況看,均次住院費用下降明顯,2018年7月至12月,金華市區49家醫院均次住院費用由9147元下降到8830元。

群眾自費自負醫療費用同步下降,2017年醫保年度(7月至次年6月)市區為-7.46%,減輕群眾負擔近億元。醫療機構精準控費能力大幅提升,2018年7月至12月,病組費用下降或持平的為482個,總費用占比為87.2%。

2017醫保年度市區醫保基金實際支出增長率為6.53%,與改革前三年平均14%的增長率相比有了大幅下降,醫保基金支付能力達18.7個月,處于安全運行區間。

DRG方式兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益。將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素,有利于調動醫院和醫務人員有效降低成本和提升服務質量的積極性,控制醫藥費用不合理增長,促進醫療機構運行機制轉換。

此次試點工作將在國家統一指導下,逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系,發揮醫保支付的激勵約束作用,實現“五個一”目標,即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培育一支隊伍、打造一批樣板。

同時要把試點城市打造成DRG付費的樣板,形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗,為下一步以點帶面全面推開DRG付費打好基礎。

金華將以此次獲批全國醫保支付方式改革試點市為契機,承擔好國家試點任務,建立改革協調機構,完善基礎工作,牽頭制定本地配套政策,推動金華醫保“病組點數法”支付模式在全國復制、推廣,并在浙江省率先推廣實施。

4+7集采之后,DRGs醫保支付改革才是重頭戲
此前(2018年12月20日),國家醫保局發布通知,將組織開展DRGs國家試點申報工作,加快推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點,探索建立DRGs付費體系。

當時通知就指出,原則上各省可推薦1-2個城市作為國家試點候選城市,要求試點城市應具備以下條件:

一是試點城市當地政府高度重視和支持試點工作,有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作;醫保行政部門有能力承擔國家試點任務,牽頭制定本地配套政策,并統籌推進試點;醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

二是試點城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼;能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據;具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環境和運維能力,支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯互通,保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

三是試點城市至少有3家以上的醫療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫療機構醫院領導層和醫護人員有較強的改革主動性,并能準確把握改革內涵;診療流程基本規范,具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度;可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關數據;具備對HIS系統接口進行改造的能力,與醫保經辦系統及分組器實現數據互傳。

四是試點城市醫保部門與本地衛生健康、財政等有關部門,以及區域內試點醫院保持良好的合作關系,已經建立常態化的協商溝通機制。

五是試點城市醫保基金運行平穩,有一定結余。

而此次金華市成為試點城市,也正是符合了上述幾項條件。

云端曾預判,在4+7帶量采購打壓價格之后,重頭戲還在醫保支付改革上。藥品價格是醫保支付改革路上的一個障礙而已,最終要建立完善的醫保支付體系,包含藥品耗材和醫療服務,按病種付費+臨床路徑才有可能開展,而DRGs比按病種付費還要精細化。

據了解,DRGs是一種病人分類的方案,它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組,醫保所支付給醫院的費用隨即確定,再依據個人的報銷比例,病患個人支付的費用也即可確定。

也就是說,DRGs是將疾病的各項花費打包,醫保對此打包病種進行固定額度的支付,以此來實現醫保控費。

 

來源:浙江新聞

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